応募責任者

【氏名】

【住所】

【電話・ファックス番号】

【メール・アドレス】

監督

【氏名】

【生年月日】

【年齢】

【住所（応募責任者と異なる場合のみ明記）】

【電話・ファックス番号（応募責任者と異なる場合のみ明記）】

【メール・アドレス（応募責任者と異なる場合のみ明記）】

【作品製作歴】

応募作品

【作品名】

【上映時間】

【カラー／白黒】
□カラー　 □白黒　□ミックス

【完成年月日】

【字幕の有無】

【フィルム作品】　 　　　
◆ □ ８ミリ（ □ １８コマ　 □ ２４コマ）　□１６ミリ　 □ ３５ミリ 　　　
◆巻数　　　巻 　　　
◆録音方式　 □ 磁気録音　 □光学録音　 □サイレント 　　　
◆８ミリフィルム録音内容　 □１トラックのみ録音　 □１＋２トラックに録音

【ビデオ作品・テレシネ作品】　　 　　　
◆　 □VHS　 □Ｓ−VHS 　　　
◆録音再生方式　 □ステレオ（□Hi-Fi　□ノーマル　□ミックス）
□モノラル（□Hi-Fi　□ノーマル　□ミックス）□サイレント

【映写・再生についての希望・注意点】

【スタッフ】

【出演者】

【ストーリー】
◆上映作品の一部、および提出したスチール写真の一部または全部を、当映画祭が広 報・宣伝活動のため、TV、雑誌、インターネットなどの告知媒体に無償で自由に使用 することができることに同意しますか。　　　　　　　　 　□はい　□いいえ